然而，即使检验结果不在参考值范围，也并不定说明就有问题。
任何对大脑的直接创伤都会危及生命，如交通车祸中的颅脑แ创伤，高处坠落时颈椎骨折，爆炸伤或枪击伤等。任何颅脑的直接创伤均应被视为致命性的，而且这些创伤常常等不及医护人员的到เ来就结束患者的生命。
对于医务人员的道德要求，无论是中ณ国的传统观念或是普通老百姓，都给予了圣人般的道德要求。我想唐代孙思邈的千金方แ?论大医精诚对医生的职业描述将医务人员的脸照得光彩闪闪:
3急诊面面观29
现代医学的发展使得每个ฐ医生被迫刻意减少主ว观判断，努力寻求客观依据，寻求客观指标，并努力将切指标数据化。现代医生被责骂较多的也是检查多，医生只会依赖机器看病，到门诊没问几句，检查单开了大堆。在现有的诊断机器没有发明之前，疾病的诊断在于接诊医生的经验和猜测，通过病史及些简单的检查如尿检或切脉来得出诊断ษ，于是就会出现同个ฐ病人，不同的医生有不同的诊断ษ及治疗方案。即使同个病人，同个ฐ医生在不同的时间或不同的状态下也可得出不同的诊断，那么，诊断对错何以评价？大工业化的现代医学要求它的操作者医生掌握这样的工ื作思维：为自己的切诊疗活动找到客观证据。诊断ษ什么เ排除什么都最好有客观指标，切凭客观证据说话。比如，我们最常见的感冒，医生经常要求病人抽血或拍光片，因为医生是这样思维的：以我的经验可能只是普通感冒，但我怎样排除是由á于细菌引起的呼吸道感染呢？可以用抽血化验血常规来证实。如果怀疑是感冒并发的肺部感染，那我怎样来证实呢？拍肺部光片！电子书分享网站
3知己知彼：了解医生怎样思维2
我们再举个例子再看看现代医生的思维方式吧！
委屈下你的父亲吧，当然是假设！假设你的父亲上腹部有点痛，偶尔而已，别ี的没什么，你带他去看医生，想开点胃药，但医生说：不行，要做下胃镜才好！你怎么想？又要大检查，又想赚我的钱！我想很多人会这么想，特别是当检查结果出来没什么大毛病时。
但医生是“对的”——他所有的教育都要求他这样做！他是这样思维的：排除，证实，再排除，再证实。
上腹痛有好多种可能，当然最大的可能是胃的毛病，还有肝心脏问题肺的问题，这些都是有可能的。首先我排除，心肺听诊下，大概ฐ没问题，肝脏叩诊下，应该没问题，那ว可能是胃的问题。对于上了年纪的人，胃的问题最要命的是胃癌，那我怎样去排除呢，胃镜！上腹部痛最大的可能ม是胃炎或十二指肠炎，那ว我怎样证实呢，胃镜！所以医生般会让中老年患者行胃镜检查，如果胃镜检查结果正常，初步排除了胃的问题，他还会想办法再去找证据，bຘ超心电图等，尽量找到出问题的器官来合理解释患者的症状。
所以个医生的临床思维是：运用他的所学及工作中的经验，列ต举ะ出能导致患者所诉症状最常见的几种疾病，并列举ะ出最致命的可能，首先想办法排除最致命的可能，然后凭经验列ต出能解释患者该症状的最常见疾病，通过定的查体及检查证实这种疾病的存在；如果查体检查与所判断的疾病不相符，那么还要找寻能导致患者种种症状的另种可能，必要时再做进步检查来证实，直到找到เ种疾病能完全解释患者的症状。当然每种检查都有适应症，那ว种漫无目的的大范围撒网绝对是庸医的做法，个经验丰富的老医生很善于收集患者的病史，很注意细致的查体，而不是病人还没开口说两句，就埋头狠开检查单。很多疑问从病史查体都可以得到เ证实或排除。检查的目的除了证实疑ທ问外，还有个ฐ更重要的目的是了解病情轻重，了解病变范围。当然个好的医生可以从症状查体中ณ大概判断病情的轻重和病变范围，但他般还是会努力用客观检查说话，是避免判断失误，二是可以精确。
当然他可能ม只是个小医生，没有那么เ多的自信，需要用客观证据来支持自己的判断；那ว如果个专家呢，他可能ม临床经验很丰ถ富，他可能凭经验下的诊断把握性会比较高。但相信我，他即使有100个把握，他还是会让你去检查，因为，人是会犯错的，可能ม机率是百分之。可能从症状体征，个经验丰ถ富的老医生可以有99的把握断ษ定病人只是普通的胃炎，不是胃癌，但万这个病人就是那ว个ฐ1呢，把胃癌当胃炎处理了，这是要命的！客观检查机器也会犯错，但比起人的主观性的天马行空似乎ๆ可靠性要好点，而且如果没有强调客观检查在诊断中的作用，我们如何约束医生的行医行为，我们如何初ม步保障自己不受庸医的伤害？
证据至上
我们直建议危重病定要到定规模的医院去诊断，小诊所的医生如果没有必要的设备定要有根弦：患者的病情较为复杂，定要得到明确诊断。我们甚至建议没有明确诊断ษ前尽量不要就诊于中医当然现在的中ณ医院也大多已经有全套的现代诊断ษ设备，这另当别论。
是这样的，如果个专家教授没有明确的证据当然般感冒头晕可能不需要这么严å格，他说凭他1้0่0年的行医经验，给你打保票。你信吗？我想，你还是告诉他：我当然信，我尊敬您，但您可不可以拿出诊断ษ的证据来。医生是这么想的：活要见人，死要见尸，切要证据，切做法都要有依据！如个法官，明摆着疑犯铁定有罪，即使这位法官从业几十年，经验丰ถ富，有万个人说他包公在世，但没有足够的证据他也不能定罪！因为这是生命相关的事呀！别的可以有错，但治病错不得，别的错可以撞了壁之后改，但治病不行！
所以，拿证据说话，拿事实说话，拿数据说话！为什么不呢，现代的诊断技术已๐经允许医生尽量可能找到证据，不像100多年前，那时我们没有这些设备，所以医生的经验很重要，但现代的医学已渐渐指标化数字化，再不是以前高深莫测医生说了算的时代了。患者应该有这种思维：医生跟我说什么เ，医生跟我做什么，你要让医生列出他说这个做这个的证据。没有客观证据，你医生没有权力轻举妄动，再怎么เ好的专家也不行。这是我的身体，没有定的把握你别来，没有确切的证据你别瞎做实验。其实现代医学也正朝这个方向发展，这叫循证医学，这是上个世纪末到本世纪初医学的个大发展，它要求医生做任何决断ษ时最好有循证医学的支持，也就是说，做任何事都有证据，不能随心所欲，经验固然重要，但证据更重要。
4更高层次医患交流：参与决策1
医学权威แ迅速下滑的时代
医生和病人当然生而平等，但当他们建立工作关系后，再把平等挂到嘴边，那就是强者安慰性的哄骗，或是弱者自欺般的愤慨。医患之间的不平等是对知识掌握程度的不同造成的。医学史上，医生们总是试图保持他们的权威！医生的权威来源于他对医学知识的垄断ษ。垄断的程度越高，医生的权威แ就越高，医生的利益越有保证，医学史上的切阶段都是如此，医生总试图保持对医学知识的垄断来保证他们的利ำ益。在中国是这样，古代中国的郎中总倾向于用很神秘的语言来表达病情，如“风雨寒热，不得虚，邪不得伤人”灵棂?百病始生篇，“邪之所凑，其病必虚”素问?评热病论。开的处方แ也倾向于神秘化，如让鲁迅先生深恶痛绝的原配的蟋蟀经霜的芦苇人血馒头等等；而西方แ也是如此，早ຉ期西方医学的医疗文书是用拉丁文来写的，这种文字其实很少有人能看懂。开的处方也尽量复杂化，处方中的很多药物根本不大可能会配齐，如西方แ早期的医生会开出各种稀奇古怪的动物毛发来入药，可能凑十年也不会收集齐个药方上的所有材料这还有个更深的伎俩：是你病人配不齐药，如果不能治愈不是我的责任，而现在的医生则倾向于把病历写得龙飞凤舞，在向病人解释病情时用高深的专业语言，这切其实最根本的目的是保持医学的神秘和对医学知识的垄断ษ。
20世纪后期是医学权威迅速下滑的时代，当美国国立医学图书馆医学文献检索ิ服务b向医生和普通人同时开放时，意味着医生垄断医学知识的好日子去不复返了，翻身的家奴把歌唱。而网络技术的发展，更让医生再也无法像过去那样保持知识上的绝对权威แ。他们发现病人很容易得到他们需要的医学知识；他们发现病人不再可以随便解释就打发；他们发现病人现在很容易就会发现治疗上的过失；他们发现病人越来越倾向于希望参与医学决策的过程；他们发现病人更容易发问，更容易质疑，所以他们开始小心对待每个有医学知识的病人，尽量不犯错，尽量不要让病人逮到เ辫子。他们发现他们的权威随着医学知识的普及在慢慢下降，医生的待遇在慢慢下滑，如美国历史上，医师和律师向来都是收入最高的职业，现在医师平均收入却已๐滑到从业者金融业者之后。而医学知识的普及则是病人权益得到保障的最根本方法，随着网络技术的发展，病人权益越来越得到维护。
所以整个20世纪后期是成就聪明病人的时代，以前医学图书馆把普通人拒在门外，现在病人通过自己้的努力极力减少与医生之ใ间的知识不平等，积极地参与医疗决策，更多地发表自己的意见——这是个需重新审视医患关系的时代！
医患交流的最大障碍：医学常识缺乏
我的工作经历让我相信，中国民众需要更多的医学科普知识的普及。对于病人而言，与医生交流是困难的，这点其实对医生而言也是同样的，当然医生需要努力尽量用病人可以理解的方แ式来解释病情，然而，病人对医学知识的无所知也是医生不愿意过多交流的主要原因。下面是段典型的病患之间交流的情形：
医生：从我们目前的检查情况看，你患的是胆囊炎。
病人：胆囊是什么呢？它在我身体的哪个ฐ部位？
4更高层次医患交流：参与决策2
医生：胆囊长在肝的下方，主要是储存胆汁。
病人：那ว我的肝在哪里？这些胆汁又是哪来的？
医生：肝在你的右上腹，这些胆汁主要是肝脏ู产生的。
病人：这些胆汁又是干什么用的呢？
经常的情况是，医生为了解释个概念，而不得不而再再而三地解释更多概念，最后交流常常会变成场医学知识的普及课，然而门外还有众多的病人在焦急地等待着，手头上还有那么多没完成的工作，因此这种交流常常会让医生烦闷不已。的确，与个完全没有医学常识的病人交流是件痛苦的事，这时医生发觉最好的办法是避免与患者交流，而是直截了当地替他们做决定：你不要问那么多为什么，你就要这样做，不这样做后果你自负！——因为ฦ，与个不具有医学常识的病人解释病情似乎也没有多大必要，让他们参与治疗方แ案的讨论更是毫无可能。
没有医学常识不仅让病人无法与医生很好地交流，无法正确对待自己้的病情，无法理解医生的治疗方แ案而失去主动参与治疗选择的机会；更重要的是，中国目前这么เ多的医学伤害，这么多假医假药的核心根源之就是民众对医学知识的匮乏。而对于医学科普知识的普及，我们的大众教育或许应该负起更多的责任，难道还有另外门知识比医学还与人类自己้紧ู密相关吗？难道还有另外门学问比自己้的健康更重要吗？没有！可是为什么我们从来不去重视医学知识在学生中的普及呢？即使我们有生理卫生课，可是为什么我们要让这门课显得那样的枯燥与乏味呢？为什么我们的宣传部ຖ门会让医学科普市场这么混乱呢？市面上充斥着大量的所谓医学科普内容，其中不是经过科学检验过的保健知识，更多的却是迎合读者心理的各种“保健秘方”“神医系列”，更多的是各种千奇百怪的“经络”“健康革命”
尽管，现代化知识传播形式，如电视网络的发展，让医学知识更加普及，让病人几乎可以和医生拥有同样多的医学知识，甚至更多，如在些少见疾病，病人确实可以通过无穷的求知热情掌握比医生更多的医学知识。但病人却很难有能ม力去甄别这些医学知识的可靠性，特别是在目前鱼龙混杂的网络时代。
传统的医学知识获取方式
传统的医学知识获取方แ式主ว要来源于亲人或周围朋友的口口相传，如长辈口中代代相传的治疗些常见疾病的经历，或周围曾发生过同类疾病朋友的治疗经验，这种获得医学知识的方式不仅古老而且效率低下，但这直至目前仍是我们社会中最主要的医学知识来源，而且这种知识来源最受我们信任——尽管很多知识很多方法可能ม只是千年以来的谬谬相传。作为名聪明的病人，这种传统的医学知识获取方法并不是无是处，特别是当他可以联系到เ曾患有类似疾病的病友时，这些病友治疗过程中所积累็的经验显得特别重要，聪明的病人可以从他的病友身上学习到เ如何找到好的医院好的医生，治疗过程中有效的方法，或错误的经验，特别ี是些病友身上确实起到作用的日常保健方法。在网络时代，积累็求医经验似乎ๆ并非难事，寻找曾患有类似疾病的病友也并非难事，如对于癌症患者，就有很成功的癌友俱乐่部，慢性肾炎乙肝糖尿病等疾病也在网络上有很好的自发的病友组织，而且，般而言，这些病友组织是相对纯洁的，存在刻意欺骗的可能性较小，所提供的信息可靠程度较高，所以聪明的病人会利用网络时代人与人交流的便利ำ，寻找这些组织，并努力分享病人们的求病经验，分享病友们的医学知识。书包网b2想百万\ຒ小!说来
4更高层次医患交流：参与决策3
另个攫取所需知识的传统方法是来自于医学书籍，这种方แ法病人可以主动选择，而且在般的书城中ณ，病人可以找到多种多样的相关书籍，从以专业医生为ฦ对象的专业书到เ以普通人为ฦ对象的科普书籍。专业书籍科学性高，但般较难理解，科普书籍般会以通俗的语言来传播医学知识，但参差不齐，有些所谓的科普书籍甚至刻意制造噱头，故意语出惊人，片面夸大某种治疗方法甚至宣扬错误的方แ法，而般的老百姓则很难辨别ี。对于聪明的病人，怎样做才能选择到正确的医学书籍呢？我想，首先了解下医学院学生的教材是个ฐ很好的办法，如卫生部统编的内科学外科学等等。在这些医学院学生教材中，病人几乎都可以找到自己所患疾病的相关知识，这些知识般较为ฦ全面较为ฦ概括，般都是很成熟ງ的知识，不会存在争议医学生的教材般是经过严格实践证明的相对权威แ的知识，而且也较那些大部头的专业书容易理解。尽管医学院学生教材也存在着普通人难以理解的问题，但看此类书籍的目的并不是指望病人能完全理解它们，而是有个关于此类疾病的大概知识。有这些知识当基础，在选择相关的科普书籍时可以有自己的辨别能力，尽量地避免与教材观点相左的科普书籍；而且在选择科普书籍时尽量选择有临床工作经验的专业人士所著，避免那ว些语出惊人的所谓医学畅销书。
从网络上获取医学知识
网络最终会改变人类获取知识的方式，也是医学权威渐渐丧失的主要原因，在网络上普通人几乎已๐经可以获得关于疾病的所有知识，甚至是以前只有医生才能接触到的专业文章及循证医学治疗指南。网络已๐经成为成就个聪明病人的主要工具，只要学会搜索工ื具，病人可以获得关于疾病的基础知识，可以找到好的医院好的医生，可以找到患有类似疾病的病友并相互交流，甚至可以进入专业的医学网站，获取以前只有医生才有权力得到的专业知识，可以得到关于疾病的循证医学资料。网络可以让病人从病患关系中的不利地位解放出来，可以有效监督整个ฐ诊疗过程，可以积极参与诊疗决策的制定，也可以很容易发现诊疗过程中的错失而保护自己。然而，网络时代对于普遍病人而言，最大挑战来源于病人需要对这些知识进行评估，病人需要有辨别真假信息的能ม力——这也意味着在网络时代，造成病人与医生最大的不公平将不再是对医学知识拥有的数量差ๆ别，而是对拥有医学知识的利用能力，医生因为具有相关的背景知识，可以很好地评估整理运用这些医学知识，而病人却很难做到，于是就又重新产生新的不平等。
对网络上的医学知识进行评估对普通病人而言是很困难的事，但接受错误的知识比起不了解相关知识更糟糕。般而言，评估网络上的医学知识可以从以下三个方面入手。
所获知识的来源。很显然，从医学类专业期刊â或医学教材上得到เ知识远比在般报纸上得到เ信息更为可靠，从医学类专业网站，如“丁香园”，获得的医学信息的可靠性也远比娱乐性网站所提供的信息高。在网络上，出自于医学类专业期刊，特别是以中ณ华两字起头的专业期刊的信息较为可靠，如中ณ华内科中华骨科中ณ华普外科中ณ华神经内科等等，这些就是所谓的“中华牌”杂志，这些杂志般代表了我国医学类期刊的最高水平，这些期刊上刊â登的文章也经常可以在搜索网站上找到เ部分摘要甚至全文。另外，些非营利的国家卫生网站或民间网站上得到的信息也较有可信度，相反，些以药品宣传或医院性质的信息则可信度很低，尽量不要相信。
4更高层次医患交流：参与决策4
所获知识的质量。评估所获知识的质量是很困难的事，即使是专业医生也经常被虚假的信息所迷惑。诞生于20世纪90่年代的“循证医学”b，b执著地追问我们所习以为常的那些治疗方法是否客观有效。它对所有知识的判定坚定地不再相信是否是由某个专家所言，而奉信的是严谨的检验。循证医学把医学知识按临床研究的证据质量和可靠程度分为五级，级可靠性最高，依次降低，五级可靠性最低。
级：经过随机对照ั实验rrr,r的系统性评述。
二级：单个的样本量足够的随机对照实验结果。
三级：设有对照组但未按随机方法分组的实验结果。
四级：无对照的病例观察。
五级：专家意见。
所获知识的适应性。或许我们可以通过网络找到最高质量的临床知识，然而，并非所有的医学知识都对自己้适用。这个适应性既有个人的自身因素，如身体条件经济状况，还跟所在地医疗条件的发展，甚至是国家的政策相关。比如，对于患有严å重骨性关节炎的病人，所有证据表明，双膝关节置换手术可能ม会有良好的效果，但这并不定适用于每个病人，这既要考虑到个体的身体条件，对运动的要求，家里的经济承受能力，还应该考虑到当地的医疗技术力量，甚至是当地对这类手术的态度，如是否列入医保范围等。
医学知识的普及是病人权利ำ运动的最终解决途径，也是病人自我保护最强大的武器。信息化时代的到来，使得医生阶层垄断医学知识越来越难，民众甚至可以拥有比医生更多的医学知识，因为普通病人只需关注与自己疾病相关的知识，只要他愿意，他可以在医学的个极小范围内无限深入了解。信息化时代甚至可能会让医生的工ื作职责完全改变，由现在的治疗指导者和命令者变为医学信息的提供者和整理者。
医学知识的普及最终会改变医患之间的不平等关系，但这种改变同时也需要社会提供必要的帮助。如在英国，已经建成个完备的患者信息服务平台，通过这个平台，普通大众可以查询到很多相关疾病的循证医学资料，并可以得到众多的志愿者大多为在校的医学生的帮助，将这些专业的医学信息转换成大众可以理解的通俗语言。尽管目前的中ณ国不存在这样的信息服务平台，但随着网络的发展，医学科普日渐成熟，只要方法得当，大众已经有足够的途径去获得所需的医学知识。
积极地参与医疗决策
对于可以熟练使用网络工具并具有定医学文献用语理解能ม力的这部分人而言这部分人所占比例正逐渐增加，他们可能比医生拥有更多的关于某疾病的知识。这完全可以理解。大多数医生需掌握多种疾病的相关知识，而病人只需将其注意力集中在与自己相关的病种上。如果这种趋势进步发展，将来的医生可能会完全改变其在医疗决策中ณ的地位，他可能不再拥有知识的垄断，而成为ฦ帮助病人理解医学信息翻译医学信息的人，病人可能会成为ฦ决策的主宰。
医疗决策的方แ式可分为三种。
医生主ว导型
医患协商型
病人主导型
可能ม在10่年前，很少人会认为病人主导型或医患协商型会成为ฦ主流，然而最近美国的项关于||乳|腺癌妇女医疗决策方แ式的选择研究已๐经表明：
22的病人希望自己选择治疗方แ式——病人主导型
4๒4的病人希望与医生共同做出决定——医患协商型
3๑4๒的病人希望由á医生做出医疗决策——医生主导型
尽管目前大多数的医生仍难以接受在医疗决策中以病人的意愿为ฦ主，但显然现在的患者已๐经难以接受以往以“父权”为ฦ中ณ心的医生思维，他们正积极地参与医疗决策。哈佛大学的艾?马利教授和杰克?温伯格教授制ๆ定了四步骤医疗决策指南。
做好准备
治还是不治
采取哪种治疗
开始行动
做好准备：掌握与自己相关疾病的基础知识；与医生沟通，完整而准确地获得自己病情的信息；通过网络搜索新近的医学文献，在医生的帮助下理解相关进展。
治还是不治：在做出决策之ใ前，病人应该思考以下三个问题。
1我的健康状况如何；
2๐我面临哪些选择；
3如果不采取任何行动，会有什么结果。
采取哪种治疗：如果做出积极治疗的决定，那ว么还需确定获得以下信息。
1每种治疗方แ式会带来什么好处；
2获得这种好处的可能性有多大；
3治疗会带来多大坏处；
4发生这种坏处的可能性有多大；
5这些好处和坏处对我的意义有多大。
开始行动：如果已经定下治疗方案，则ท积极地配合医护人员完成既ຂ定目标，监督治疗过程并将治疗结果及时与医生沟通。
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